Newsletter

Accueil du site > Défis sociaux de la mondialisation > Hôpital public et efficacité
aaa

Hôpital public et efficacité

samedi 4 juin 2011 par Jean Bourdariat

Aucune personne saine d’esprit ne souhaite que le jour où elle aura besoin de soin, l’hôpital ne puisse la prendre en charge correctement pour des raisons de restrictions financières. Notre pays a mis les moyens pour disposer d’une médecine de qualité et accessible également à tous. Les personnels soignants, les gestionnaires, les patients et leurs familles doivent agir pour préserver cet acquis que de nombreux pays, riches ou pauvres, nous envient.

JPG - 54.7 ko
Bloc opératoire

C’est pourquoi il n’est pas scandaleux de parler d’efficacité à l’hôpital, non pas dans une perspective de rationnement, mais dans le but de bien utiliser les ressources, humaines, matérielles et financières, dont nous disposons. Les projets et pistes d’action présentés ci-après, et les réflexions qui suivent sont le résultat d’une enquête menée par Humandee auprès de chefs de service et de personnels hospitaliers.

Sans prétendre à l’exhaustivité, cette enquête montre que de nombreuses pistes d’action existent pour « faire encore mieux avec ce qu’on a ». Les pistes évoquées dans cet article sont en cours d’exploration ou d’exploitation. Elles correspondent souvent à des projets déjà engagés, à des stades plus ou moins avancés, certains aboutis. Certaines actions peuvent correspondre à une opportunité locale ; d’autres doivent pouvoir être transversalisées pour bénéficier à tous les établissements. L’appel fréquent et parfois intensif à des consultants en organisation est coûteux, peut-être parfois ceux-ci ont aidé à faire avancer les choses. Mais dans tous les cas, cette appui extérieur est inutile si les personnels soignants, chefs de service, médecins, infirmières, … et les gestionnaires ne s’investissent pas eux-mêmes dans la réflexion sur leur propre organisation. Car ce sont eux qui sont porteurs du savoir-faire opérationnel et qui, s’ils savent prendre du recul par rapport un quotidien très pressant, voire stressant, peuvent le mieux définir les organisations qui conviennent à leur activité et aux patients.

ORGANISATION DANS LES SERVICES CLINIQUES

Augmenter la capacité de production des services. Des chefs de service constatent que leur service ne peut fonctionner à pleine capacité qu’une partie de la semaine : le chiffre de 20 à 22 heures est cité pour un gros service d’urgence et de réanimation. Augmenter la capacité suppose que les effectifs soignants soient au complet, et que les rythmes de travail entre les différents corps de métiers soient harmonisés. Ceci passe obligatoirement par une adaptation de l’organisation et des rythmes de travail, associant autour de la direction de l’établissement et de la coordinatrice générale des soins : le chef de service, la coordinatrice des soins infirmiers et les responsables des différentes catégories de personnel. Il faut parvenir à ce que les plannings de travail du personnel médical, médecins inclus, et non médical prennent mieux en compte les priorités et les contraintes du service. En agissant de concert, le chef de service et les autres responsables pourront convaincre les agents que leurs attentes individuelles en matière de planning de travail ne recevront de réponse qu’une fois satisfaites les priorités du service.

Disponibilité des Plateaux Médico-Techniques. Il a été constaté que les taux d’utilisations de ressources comme les blocs sont bien inférieurs à leur potentiel et ne permettent pas aux établissements d’amortir normalement le gros investissement qu’ils représentent. Une plus grande rigueur de la programmation de leur utilisation apporte une amélioration immédiate. Les déploiements de systèmes de gestion de laboratoire et de plateaux techniques, et de systèmes de gestion des urgences constituent des opportunités pour mettre en place une organisation à la fois plus efficace et plus efficiente. Le calendrier des déploiements de ces systèmes peut être analysé avec profit en recherchant les opportunités qu’ils ouvrent pour l’amélioration de l’organisation du travail des services concernés. Allègement des procédures. Le personnel soignant juge lourdes les charges de gestion administratives. La simplification, la dématérialisation, l’utilisation de procédures en ligne doivent alléger significativement cette charge de travail sans développement informatique nouveau. Les médecins et les personnels infirmiers doivent pour cela faire un investissement pour s’approprier et bien utiliser les outils disponibles.

Mieux organiser la prise de jours de congés au titre du RTT. Une idée innovante d’un chef de service serait de faire accepter par les agents que leurs congés de RTT soient pris le(s) même(s) jour(s) dans le mois. « Instituer deux lundis de pentecôte par mois … ». Temps de prise en charge dans les services d’urgences. Il s’agit ici d’inciter les services d’urgence à se fixer des objectifs de réduction du temps de prise en charge des patients. Le résultat est à la fois une amélioration de la qualité des soins, qui peut se traduire par une réduction significative de la mortalité, et une diminution des coûts unitaires grâce à l’augmentation d’activité.

Explorer les possibilités d’accroissement de l’activité des services pour diminuer les coûts unitaires. Par exemple, l’AP-HP fait trois fois moins d’interventions chirurgicales que le secteur privé pour traiter l’obésité morbide. Ce type d’intervention relativement simple n’est pas sans risque : un « centre de référence » pourrait être constitué au sein de l’institution.

PRATIQUES DANS L’HÔPITAL

Accélérer le développement de lits avals. Cette piste de progrès est importante puisque une augmentation du nombre des lits de soins de suite et de réadaptation est planifiée dans de nombreux établissements, pour améliorer la fluidité de la prise en charge des malades de l’amont à l’aval. Le résultat en est une économie (besoin de 1,5 agents/patient, contre 2 à 3 pour les lits d’aigu), en même temps qu’une augmentation de l’activité des services d’aigu.

Vérifier l’utilité de certaines fonctions transverses dans l’hôpital. Des fonctions de responsables de la qualité, de la diététique, de la prise en charge de la douleur, … ont été crées à partir de constats et de besoins parfaitement légitimes. Il apparaît dans les grandes organisations que ces fonctions transverses peuvent constituer un refuge permettant à un agent de ne plus être confronté à l’opérationnel. L’hôpital a besoin en priorité de soignants opérationnels et de gestionnaires efficaces dans les fonctions de support de proximité. La tenue des fonctions transverses doit faire l’objet d’une évaluation, pour décider de réallocations de ressources vers les services où des besoins criant apparaissent.

Non qualité. Les coûts de la non-qualité dans les hôpitaux français ont été l’objet d’évaluations, aboutissant à une fourchette très large – de moins d’un milliard d’euros à plusieurs milliards d’euros - pour les coûts jugés évitables. Dans les organisations efficientes, la détection de la non-qualité est une source de progrès importante qui permet de mieux satisfaire les bénéficiaires des services (clients ou usagers), de diminuer les coûts et de développer les compétences. Les défauts de qualité constituent autant de gisements de gains tant qualitatifs qu’économiques, par exemple :
- les événements indésirables, dont la fréquence serait comprise entre 10% et 15% (infections nosocomiales, effets indésirables de médicaments, …),
- les prescriptions inappropriées (exemples donnés : radiographies, prescriptions d’antibiotiques, bilans préopératoires, …)
- les interventions injustifiées (exemples : coloscopies, interventions pour cataractes, poses d’endoprothèses, …)
- les hospitalisations non justifiées,
- les défauts du circuit du médicament.
- la qualité technique des achats (exemple illustratif : dispositif de nettoyage de vessie. La poche contient 3 litres de sérum, mais le dispositif de vidange n’a qu’une capacité de 2 litres, ce qui oblige à des manipulations et pousse à jeter l’ensemble du dispositif après un usage unique).

Observer et comparer l’évolution des pratiques médicales dans les services. Un exemple : de moins en moins de pontages cardiaques lourds sont pratiqués. Une telle évolution des pratiques médicales se déroule-t-elle au même rythme dans les différents services de cardiologie ?

S’assurer qu’acheteurs et experts métiers coopèrent étroitement dans le processus achats. Un processus achats performant ne doit pas fonctionner en « mode guichet ». (Dans le mode guichet, les services font leurs demandes d’achats et passent le relai aux acheteurs qui recherchent le fournisseur et conduisent les négociations). Le mode guichet est efficace pour des achats qui ne nécessitent pas de technicité médicale (cas des achats du groupe III). L’utilisation de nombreux produits ou services achetés impacte directement le mode de fonctionnement des services cliniques, lesquels doivent être associés, au travers de représentants, à des phases clés du processus : définition de la politique d’achat prenant en compte les évolutions technologiques ; rédaction de cahiers des charges intégrant non seulement les spécifications, mais aussi les situations et cas d’utilisation ; participation au choix des fournisseurs, et pour les achats les plus techniques, participation à la mise au point des contrats. L’expérience montre que c’est par une coopération étroite, tout au long du processus, entre les acheteurs et les experts de la technique et de son utilisation, que l’on parvient à augmenter le ratio utilité / coût des produits et équipements achetés.

Bien utiliser le personnel étudiant. Certains médecins jugent insuffisant l’encadrement des étudiants, et estiment que la force de travail qu’ils représentent pourraient être mieux utilisée.

JUSTE PRESCRIPTION

Réduire le nombre et la diversité des dispositifs médicaux. Il existe des milliers de dispositifs médicaux (par exemple, plus d’une centaine dispositifs d’assistance ventriculaire). Il est possible de réduire cette diversité par une démarche d’évaluation de l’efficacité de ces dispositifs menée avec les médecins. Les dispositifs sont ventilés en trois catégories : dispositifs éprouvés, dispositifs avancés, dispostifs de pointe en expérimentation. Une fois trouvé un consensus pour choisir un nombre réduit de dispositifs dans chaque catégorie, une négociation avec les industriels, adaptée à la catégorie de dispositifs, peut alors être menée par la direction des achats en y associant les experts métiers des domaines concernés.

Juste prescription de médicaments. La recherche médicale conduit sans cesse à l’apparition de nouvelles molécules, et c’est tant mieux. Un travail d’évaluation peut être réalisé sur les molécules les plus coûteuses, réunissant des groupes de médecins et de pharmaciens. A partir de ce travail d’évaluation, des logiciels informatiques pour la prescription de ces molécules peuvent être facilement paramétrés et diffusés pour mettre en application les règles de prescriptions retenues. Parallèlement, l’information des patients et de leurs familles doit être préparée pour réduire les pressions sur le corps médical lorsque les pratiques de precription évoluent.

Prescriptions d’antibiotiques. Des gains importants sont possibles : il semble y avoir un consensus sur le fait qu’il existe de nombreuses situations où des erreurs de dosage, des doubles prescriptions ou des incompatibilités pourraient être évitées.

Juste prescription d’examens complémentaires. Des groupes de travail sur la biologie et sur l’imagerie peuvent permettre de mieux cibler les besoins et préciser les prescriptions. Ces réflexions doivent être menées en lien avec celles portant sur l’organisation des hôpitaux de moyen séjour.

Faciliter l’accès aux résultats des examens. Une pleine utilisation de l’intranet et une simplification de son usage peut accélérer et fiabiliser la restitution des analyses de biologie. Des chefs de service disent recevoir des résultats d’analyses qu’ils n’ont jamais demandés. Ou alors des analyses sont redemandées lorsque les résultats ne sont pas classés dans le dossier médical.

Alimentation artificielle. Le tiers du coût des matières premières pourrait être économisé par de meilleures indications. Si un objectif est fixé dans ce domaine, il est possible de réaliser des progrès en appuyant et en dynamisant l’action des Comités Alimentation-Nutrition. Réduire l’imagerie « au pied du lit » au cas qui le justifient. Exemple : une demande radiographie pulmonaire au pied du lit est-elle bien justifiée ?

Généraliser l’utilisation des outils d’aide à la prescription. Bien utilisés, ils permettent d’éviter les doubles saisies, de mieux faire les contrôles de d’harmoniser les pratiques. Il serait utile d’harmoniser les logiciels de prescription entre les hôpitaux, car ce sont souvent les mêmes médecins qui les utilisent et doivent se les réapproprier quand ils passent d’un établissement à l’autre.

LA FRANCE, HÔPITAL DU MONDE ?

Comme les autres pays européens, la France subit une crise grave de l’économie et de l’emploi. Face à cette crise, les gouvernements, dont le nôtre, cherchent à diminuer les dépenses publiques. Selon un économiste [1], le système français de santé emploie 3 millions de personnes et est l’un des plus performants du monde, beaucoup plus que le système américain dont les ratios (par exemple la mortalité infantile) sont inférieurs de moitié aux ratios français, pour des dépenses doubles. A l’inverse de la politique actuellement poursuivie par le gouvernement et la CNAMTS, cet économiste propose d’investir plus dans le système de santé pour renforcer l’avantage compétitif de la France vis-à-vis de ses partenaires. Après la Chine, usine du monde, et le Brésil, ferme du monde, la France, hôpital du Monde ?

Notes

[1] Askenazy Philippe, 2011, Les décennies aveugles, Editions du Seuil, Paris, pp 294-303